Медикал Бест

Туляремия - острая инфекционная болезнь с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой и поражением лимфатических узлов.

Возбудитель - Francisella tularensis - неподвижный, грамотрицательный микроб, не образующий спор, патогенный для млекопитающих многих видов. Может месяцами сохраняться в окружающей среде, особенно при низкой температуре. Не стоек к обычным дезинфицирующим средствам, действию прямых солнечных лучей и кипячению.

Источник возбудителя инфекции - больные животные. Природная очаговость поддерживается в основном мелкими млекопитающими (водяной и обыкновенной полевками, домовой мышью, ондатрой, зайцем, хомяком и др. ), Туляремия протекает у них как острое септическое заболевание; органы, кровь и испражнения больных и павших зверьков содержат огромное количество туляремийных микробов. Человек высоковосприимчив к инфекции, заражается контактным путем (при соприкосновении с больными животными, напр. на охоте, при снятии шкурок, разделке тушек; с загрязненными их выделениями зерном, соломой, сеном; при купании в водоемах, загрязненных выделениями больных животных), аспирационным (вдыхание пыли, напр. при обмолоте зерновых, загрязненных выделениями больных грызунов), алиментарным (при употреблении в пищу загрязненных возбудителем пищевых продуктов, воды, недостаточно термически обработанного мяса больных зайцев, кроликов), трансмиссивным (укусы клещей, комаров, слепней, блох) путями. Природные очаги Туляремии встречаются обычно в лесостепных и степных районах, в зоне тундры, в поймах рек, на побережье озер, болот. Люди заболевают Туляремией почти исключительно в сельской местности. В ряде случаев заболевание носит профессиональный характер (охота, поздний обмолот зерновых, переработка загрязненного зерна, сахарной свеклы, перекладывание сена, соломы и т. п. ). Возможны вспышки Туляремии, что связано обычно с наличием эпизоотии среди грызунов в данной местности. Заболевание людей возможно в любое время года. Больные люди не заразны.

Патогенез и патологическая анатомия.
Возбудитель Туляремии попадает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, жел. -киш. тракт. Входные ворота определяют клин. форму болезни. В месте проникновения возбудителя при трансмиссивном пути заражения нередко развивается первичный аффект с регионарным первичным лимфаденитом (первичный бубон). Возбудитель и его токсины проникают в кровь, что приводит к генерализации процесса, поражению различных органов и лимф. узлов (вторичные бубоны) с формированием в них инф. гранулем. Большую роль в патогенезе Туляремии играет инф. аллергия.

У переболевших формируется длительный иммунитет. При введении живой туляремийной вакцины достигается искусственный иммунитет, сохраняющийся до 5 лет и более.

Клиническая картина.
Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную формы Туляремии. Ряд проявлений характерен для всех форм. Инкубационный период длится от нескольких часов до 3 нед., в среднем 3-7 дней. Болезнь начинается внезапно с озноба и быстрого повышения температуры до 38-40°, резкой головной боли, головокружения, боли в мышцах (особенно в икроножных), отсутствия аппетита, нарушения сна, потливости, иногда тошноты и рвоты. Лихорадка чаще ремиттирующего типа, продолжается от нескольких дней до 2 мес. и более, чаще 2-3 нед. Лицо гиперемировано и отечно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта точечные кровоизлияния, язык обложен. С 3-го дня болезни могут появляться разнообразные высыпания на коже с последующим шелушением и пигментацией. Типично увеличение различных лимф. узлов. Со 2-3-го дня болезни увеличивается печень, с 6-9-го - селезенка. В крови умеренная лейкопения или лейкоцитоз при тяжелом течении, относительный лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ.

При бубонной форме через 2-3 дня от начала болезни выявляется увеличение той или иной группы лимф. узлов (подмышечных, шейных, подчелюстных и др. ). Бубоны умеренно болезненны, имеют четкие контуры, размер их от 1 до 5 см; рассасываются медленно со сменой периодов улучшения и обострения. В случаях нагноения вскрытие бубонов происходит через 2-4 нед. с выделением густого гноя и дальнейшим рубцеванием и склеротизацией. При язвенно-бубонной форме одновременно с повышением температуры на месте внедрения возбудителя развиваются первичные воспалительные изменения в виде пятна, затем папулы, везикулы, пустулы и язвы. Язва неглубокая, дно ее покрыто серозно-гнойным отделяемым; малоболезненна, заживает медленно путем рубцевания. Регионарные лимф. узлы увеличены, характерны те же изменения, что и при бубонной форме. При глазобубонной форме наряду с регионарным лимфаденитом отмечается поражение глаз (обычно одного). Наблюдаются резкий отек века, конъюнктивит, нередко с язвочками и фолликулами желтого цвета, размером 2-4 мм. При ангинозно-бубонной форме больные жалуются на боль в горле, затруднение при глотании. Миндалины увеличены, чаще с одной стороны, покрыты серовато-белым налетом. В последующем образуются глубокие, медленно заживающие язвы. Одновременно с ангиной появляется подчелюстной или шейный бубон.

Для абдоминальной формы характерно поражение лимф. узлов кишечника. Типичны сильные боли в животе. Могут отмечаться тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда понос. Иногда пальпируются увеличенные брыжеечные лимф. узлы. Легочная форма протекает с поражением бронхов и трахеи (бронхитический вариант) или легких (пневмонический вариант). В первом случае наблюдаются сухой кашель, боли за грудиной, рассеянные сухие хрипы. Через 8-12 дней болезнь заканчивается выздоровлением. Пневмонический вариант отличается тяжелым и длительным течением с тенденцией к рецидивам, развитию абсцессов, бронхоэктазов, плеврита и др. Больные жалуются на боли в груди, сухой, реже влажный кашель. В легких выслушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгенол. исследовании с 7-го дня болезни выявляют воспалительные изменения в легких, увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимф. узлы. Генерализованная форма характеризуется развитием выраженного токсикоза без локальных изменений, слабостью, сильными головными и мышечными болями; иногда наблюдаются потеря сознания, бред. Лихорадка волнообразная, держится до 3 нед. и более. На коже конечностей или лица, шеи, груди нередко возникают симметричные высыпания, вначале они имеют розово-красный цвет, затем синюшный. Сыпь держится 8-12 дней. У части больных отмечается припухание суставов кистей или стоп. Выздоровление медленное, возможны рецидивы.

Осложнения довольно редки; могут развиться вторичная пневмония, менингит или менингоэнцефалит, неврозы и т. п.

Лечение туляремии
Госпитализация больного. Ведущее место отводится антибактериальным препаратам (тетрациклин, аминогликозиды, стрептомицин, левомицетин), лечение проводится до 5 дня нормальной температуры. При затянувшихся формах используют комбинированное лечение антибиотиками с вакциной, которая вводится внутрикожно, внутримышечно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалами 3-5 дней, курс лечения 6-10 сеансов. Рекомендуется витаминотерапия, повторные переливания донорской крови. При появлении флюктуации бубона - хирургическое вмешательство (широкий разрез и опорожнение бубона). Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления.